Wniosek
Zabezpieczenie nagrania z systemu monitoringu wizyjnego
Wypełnia Administrator:
Nr Wniosku: |
|
Data wpływu: |
|
Wypełnia Wnioskodawca:
Dane Wnioskodawcy |
|
Imię i nazwisko osoby, która wnioskuje o zabezpieczenie nagrania: |
|
Nr telefonu: |
|
Nazwa instytucji wnioskującej o zabezpieczenie nagrania: |
|
Adres instytucji wnioskującej o zabezpieczenie nagrania: |
|
Zwraca się z prośbą do Dyrektora Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Głębowicach z wnioskiem w sprawie zabezpieczenia nagrania z wideo monitoringu prowadzonego przez niniejszy podmiot.
Data, godzina i miejsce zdarzenia: ___________________________________________________________________
Krótki opis zdarzenia: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Wskazanie celu, dla którego ma zostać zabezpieczone nagranie z monitoringu wizyjnego: _____________
_____________________________________________________________________________________________________
Realizacja wniosku nastąpi w jak najszybszym możliwym terminie.
Administrator zastrzega, iż nie gwarantuje, że obraz z monitoringu, o którego zabezpieczenie wnosi wnioskodawca do czasu jego zabezpieczenie nie został już nadpisany przez inny obraz. Jest to uzależnione od wielkości nagrań w danym przedziale czasowym na co administrator nie ma wpływu.
……………………….. ......…….........…......…………
Data i miejscowość Podpis osoby wnioskującej
Wypełnia Administrator:
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody*
na zabezpieczenie nagrania z monitoringu wizyjnego do w/w wniosku.
……………………….……………………..………………….. Data i podpis Administratora Dyrektora ZSP w Głębowicach
*skreślić niewłaściwe |