Wniosek Zabezpieczenie nagrania z systemu monitoringu wizyjnego

Wniosek

Zabezpieczenie nagrania z systemu monitoringu wizyjnego

 

Wypełnia Administrator:

Nr Wniosku:

 

Data wpływu:

 

 

Wypełnia Wnioskodawca:

Dane Wnioskodawcy

Imię i nazwisko osoby, która wnioskuje o zabezpieczenie nagrania:

 

Nr telefonu:

 

Nazwa instytucji wnioskującej o zabezpieczenie nagrania:

 

Adres instytucji wnioskującej o zabezpieczenie nagrania:

 

 

Zwraca się z prośbą do Dyrektora Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Głębowicach z wnioskiem w sprawie zabezpieczenia nagrania z wideo monitoringu prowadzonego przez niniejszy podmiot.

 

Data, godzina i miejsce zdarzenia: ___________________________________________________________________

Krótki opis zdarzenia: ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Wskazanie celu, dla którego ma zostać zabezpieczone nagranie z monitoringu wizyjnego: _____________

_____________________________________________________________________________________________________

Realizacja wniosku nastąpi w jak najszybszym możliwym terminie.

Administrator zastrzega, iż nie gwarantuje, że obraz z monitoringu, o którego zabezpieczenie wnosi wnioskodawca do czasu jego zabezpieczenie nie został już nadpisany przez inny obraz. Jest to uzależnione od wielkości nagrań w danym przedziale czasowym na co administrator nie ma wpływu. 

  • Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną dotyczącą monitoringu wizyjnego dostępną na stronie internetowej ZSP.

 

 

   ………………………..                                                                                                                   ......…….........…......…………

  Data i miejscowość                                                                                                                   Podpis osoby wnioskującej

 

Wypełnia Administrator:

 

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody*

 

na zabezpieczenie nagrania z monitoringu wizyjnego do w/w wniosku.

 

 

……………………….……………………..…………………..

                                                                                                                       Data i podpis Administratora

                                                                                                                        Dyrektora ZSP w Głębowicach

                                                                                                                            

 

 

 

                                                                            *skreślić niewłaściwe

 

Utworzona: 03.10.2023, Autor: zspglebowice,